介紹

拔管日是ICU停留的關(guān)鍵時(shí)刻。盡管滿足所有脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并成功進(jìn)行了脫機(jī)試驗(yàn)，但計(jì)劃拔管失敗發(fā)生在大約10-20%的病例中，而拔管失敗的患者死亡率很高，約為25-50%（圖1）。雖然這種高死亡率可能歸因于拔管時(shí)的嚴(yán)重程度，但有一些證據(jù)表明，拔管失敗和/或再插管會(huì)直接惡化患者的預(yù)后，而與潛在的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。插管的時(shí)間似乎也會(huì)影響結(jié)果，因?yàn)樗劳雎实脑黾优c拔管和拔管之間的延遲成比例。在一項(xiàng)關(guān)于使用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）治療拔管后呼吸窘迫的多中心試驗(yàn)中，使用NIV組的死亡率更高，可以解釋死亡率差異的結(jié)果是拔管延遲：標(biāo)準(zhǔn)組約為2小時(shí)，而NIV組超過(guò)12小時(shí)。

圖1：著重研究重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣脫機(jī)的再插管率和重癥監(jiān)護(hù)室死亡率。插管率（白色直方圖）占所有計(jì)劃拔管的10%至19%，再插管患者（黑色直方圖）的ICU死亡率從26%到50%不等。

第一步：在沒(méi)有呼吸機(jī)的情況下自行呼吸

一次關(guān)于脫機(jī)的國(guó)際共識(shí)會(huì)議強(qiáng)調(diào)，一旦患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，須立即進(jìn)行頭一次脫機(jī)試驗(yàn)：解決患者被插管的疾病，無(wú)需或很少的血管控制器的心血管穩(wěn)定，沒(méi)有持續(xù)鎮(zhèn)靜和足夠的氧合，定義為至少150毫米汞柱的paO2/FiO2，呼氣末正壓（PEEP）為小于8 cmH2O。這一點(diǎn)至關(guān)重要，可以解釋近期研究中報(bào)告的頭一次脫機(jī)試驗(yàn)的較高失敗率。在早期的研究中，患者后來(lái)被篩查以通過(guò)脫機(jī)試驗(yàn)，直到paO2/FiO2高于200 mmHg，PEEP 5 cmH2O或更少。這次會(huì)議還建議根據(jù)撤機(jī)過(guò)程的困難將通氣患者分為三組：“簡(jiǎn)單脫機(jī)”包括成功進(jìn)行頭一次脫機(jī)試驗(yàn)并毫無(wú)困難地拔管的患者，“難以脫機(jī)”包括未通過(guò)頭一次脫機(jī)試驗(yàn)且至少需要三次試驗(yàn)或7天才能成功脫機(jī)的患者，“長(zhǎng)期脫機(jī)”包括在有一次脫機(jī)試驗(yàn)后需要脫機(jī)超過(guò)7天的患者。根據(jù)文獻(xiàn)，大約70%的機(jī)械通氣患者屬于簡(jiǎn)單脫機(jī)組。然而，近期的四項(xiàng)研究使用這種日常篩查和早期脫機(jī)策略評(píng)估了每組患者的比例（表1）。這些研究中頭一次脫機(jī)試驗(yàn)的失敗率不是預(yù)期的30%，但近50%的通氣患者和高達(dá)70%的通氣超過(guò)2天的患者。在這四項(xiàng)研究中，只有長(zhǎng)時(shí)間脫機(jī)與死亡率增加有關(guān)，這組再插管的風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)增加，盡管差異并不顯著。

表1:根據(jù)簡(jiǎn)單、困難和延長(zhǎng)的脫機(jī)時(shí)間，患者比例、插管率和結(jié)果

1988年，Lemaire等人在自主性呼吸開(kāi)始后不久就表現(xiàn)出肺水腫和隨后的呼吸窘迫的發(fā)展，導(dǎo)致不成功。從機(jī)械通氣切換到自發(fā)通氣可以通過(guò)增加前負(fù)荷和后負(fù)荷來(lái)揭示潛在的左心室心力衰竭。心臟功能障礙可能是脫機(jī)失敗的很常見(jiàn)原因之一，應(yīng)盡一切手段進(jìn)行診斷，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)利尿劑和/或血管擴(kuò)張劑進(jìn)行有效治療，有時(shí)甚至可以通過(guò)心臟缺血的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)進(jìn)行治療。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束時(shí)測(cè)量的高基底水平或B型利鈉肽的增加可能與心臟來(lái)源導(dǎo)致的脫機(jī)失敗有關(guān)，或預(yù)測(cè)拔管后呼吸窘迫/拔管失敗。一項(xiàng)多中心研究使用由腦利鈉肽（BNP）測(cè)量引導(dǎo)的利尿劑，可以縮短脫機(jī)時(shí)間，這表明使用利尿劑的負(fù)液體平衡可以加速拔管。此外，一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，使用保守的液體策略縮短了急性肺損傷患者的機(jī)械通氣時(shí)間。超聲心動(dòng)圖指數(shù)（E/A，E/Ea比）允許在脫機(jī)試驗(yàn)期間檢測(cè)肺閉塞動(dòng)脈壓力升高。幾項(xiàng)研究表明，舒張功能障礙的患者，如收縮功能正常的E/Ea比率增加所表明的那樣，脫機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能很高。有趣的是，近期的一項(xiàng)創(chuàng)新研究發(fā)現(xiàn)，與BNP測(cè)量或超聲心動(dòng)圖相比，使用肺超聲檢查測(cè)量的肺通氣損失可能對(duì)預(yù)測(cè)插管后呼吸窘迫更有幫助。

然而，在從機(jī)械通氣過(guò)渡到自發(fā)通氣期間，毛細(xì)血管肺壓力的增加取決于脫機(jī)試驗(yàn)的類(lèi)型。拔管準(zhǔn)備狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試是使用T管進(jìn)行的自發(fā)呼吸試驗(yàn)（SBT），只需將患者與呼吸機(jī)斷開(kāi)連接并提供額外的氧氣。脫機(jī)試驗(yàn)也可以使用低水平的壓力支持在不斷開(kāi)患者與呼吸機(jī)連接的情況下進(jìn)行，盡管呼吸頻率和潮氣量在呼吸機(jī)屏幕上持續(xù)監(jiān)測(cè)。Cabello等人比較了選定的難以脫機(jī)患者群體的三種拔管前試驗(yàn)?zāi)Ｊ健管上的SBT與帶或不帶PEEP的低壓支持水平（7 cmH2O）進(jìn)行比較。他們表明，在T管試驗(yàn)中，患者的努力比在壓力支持試驗(yàn)中更高。在壓力支持試驗(yàn)期間，添加PEEP進(jìn)一步降低了吸氣努力和毛細(xì)血管肺壓，這表明須在沒(méi)有PEEP的情況下進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，以揭示潛在的心臟功能障礙。在一項(xiàng)大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，盡管使用T管的失敗患者比例高于使用壓力支持試驗(yàn)，但當(dāng)使用T管或壓力支持試驗(yàn)進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)時(shí)，48小時(shí)后拔管的患者比率相似。其他研究表明，一些T管試驗(yàn)失敗的患者可以立即通過(guò)壓力支持試驗(yàn)，并且可以拔管而不會(huì)增加拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，這表明T管試驗(yàn)由于呼吸肌力增加而略微延遲了撤機(jī)準(zhǔn)備，或者相反，壓力支持試驗(yàn)可能會(huì)暴露于更高的再插管風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)減少呼吸機(jī)管路和氣管內(nèi)管的工作，使用壓力支持是合理的。然而，拔管后期的特點(diǎn)是上氣道阻力相對(duì)較高，在拔除氣管內(nèi)管前后的總體呼吸工作相似。因此，即使增加低水平的壓力支持，也可能導(dǎo)致低估一些患者拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

脫機(jī)試驗(yàn)的兩個(gè)目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)能夠在沒(méi)有呼吸機(jī)的情況下呼吸的患者，以避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的并發(fā)癥，并識(shí)別無(wú)法自主呼吸的患者，以避免拔管失敗及其潛在的并發(fā)癥。在絕大多數(shù)患者中，主要目標(biāo)是及早發(fā)現(xiàn)絕癥試驗(yàn)的成功，短期試驗(yàn)是完全有效的。然而，在重新插管風(fēng)險(xiǎn)特別高的人群中，使用長(zhǎng)期T管試驗(yàn)的更具挑戰(zhàn)性的SBT可能特別有趣。

第二步：在沒(méi)有氣管插管的情況下呼吸

SBT旨在準(zhǔn)確預(yù)測(cè)拔管后無(wú)輔助呼吸的耐受性。然而，就上氣道通暢和下氣道保護(hù)、去除分泌物以及維持自主呼吸的能力而言，它不能很好地預(yù)測(cè)拔除氣管插管的后果。有趣的是，有人認(rèn)為拔管成功可能與患者對(duì)在沒(méi)有呼吸機(jī)的情況下呼吸能力的主觀感知密切相關(guān)。

與拔管失敗相關(guān)的因素包括年齡，插管的主要原因，神經(jīng)功能障礙，咳嗽療效和分泌物量表2）。盡管一些研究發(fā)現(xiàn)，抑郁的精神狀態(tài)是拔管失敗的良好預(yù)測(cè)因素，但一些GCS為8或更低，甚至4或更少的神經(jīng)外科昏迷患者可以毫不拖延地拔管，并且不會(huì)增加再插管的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)研究指出，即使在拔管時(shí)測(cè)量，通常的ICU嚴(yán)重性評(píng)分也不是拔管失敗的良好預(yù)測(cè)因素。近期，65歲以上患有潛在慢性心臟或呼吸道疾病的患者被確定為拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者的子集，插管率為34%，而其他患者僅為9%。

表2拔管失敗的潛在危險(xiǎn)因素

拔管失敗可能是由譫妄、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜或ICU獲得的虛弱等隱藏因素引起的。譫妄在重癥監(jiān)護(hù)病房中很常見(jiàn)，是死亡率較高的預(yù)測(cè)因素。急性腦功能障礙可能因意識(shí)紊亂、藥物、吸入或拒絕治療引起的躁動(dòng)或鎮(zhèn)靜而導(dǎo)致拔管失敗。大約25%的患者在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣后發(fā)生ICU獲得性麻痹，并可能影響外周和呼吸肌，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間脫機(jī)和更高的拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)。近期的一項(xiàng)研究表明，通過(guò)超聲波評(píng)估的膈肌功能障礙與撤機(jī)失敗有關(guān)。拔管時(shí)的膈肌功能障礙在臨床上可能與肺泡通氣不足和咳嗽效率低下相關(guān)，從而增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

拔管后上呼吸道阻塞

拔管后喉水腫是由氣管內(nèi)管施加的壓力引起的，并受插管條件和機(jī)械通氣時(shí)間的影響。喉水腫發(fā)生率約為5-15%，多見(jiàn)于女性，患者身高/管徑比較低。嚴(yán)重喉水腫的一個(gè)很好的標(biāo)志是當(dāng)氣管內(nèi)管的密封氣囊袖口放氣時(shí)沒(méi)有漏氣。在輔助控制容積模式下，通過(guò)氣球放氣后的充氣容積和過(guò)期容積之間的差值測(cè)量低袖漏容積(< 110-130 ml)，可能有助于識(shí)別有拔管后喘鳴風(fēng)險(xiǎn)的患者。然而，雖然沒(méi)有漏氣是喉水腫的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但存在可檢測(cè)到的漏氣并不能排除上呼吸道阻塞的發(fā)生。在7-20%的病例中，上氣道阻塞是拔管失敗的原因，但在一項(xiàng)針對(duì)拔管后喘鳴的大型多中心研究中，這一比例達(dá)到38%。在后一項(xiàng)研究中，拔管前給予甲基強(qiáng)的松龍可降低因喉水腫引起的喘鳴發(fā)生率和再插管率。近期，研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)通氣超過(guò)24小時(shí)的患者出現(xiàn)喉?yè)p，這表明這可能通過(guò)增加呼吸功和/或通過(guò)聲門(mén)功能障礙促進(jìn)拔管后呼吸窘迫。有趣的是，與其他原因不同，當(dāng)再插管僅僅與短暫性喉水腫有關(guān)時(shí)，它似乎與不良預(yù)后無(wú)關(guān)。

拔管后無(wú)創(chuàng)通氣

使用NIV治療拔管后呼吸窘迫或作為預(yù)防措施以避免呼吸窘迫需要加以區(qū)分。文獻(xiàn)表明，拔管后預(yù)防性NIV可能有助于預(yù)防特定人群的急性呼吸衰竭，而用于治療拔管后急性呼吸衰竭的NIV沒(méi)有被證實(shí)的益處，甚至可能因延遲重新插管而增加死亡率。然而，NIV可以降低大擇期腹部手術(shù)或肺切除術(shù)后患者再插管的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以降低后者的死亡率。拔管后NIV對(duì)預(yù)后的適應(yīng)證和結(jié)果總結(jié)于表3。

表3評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)計(jì)劃拔管后預(yù)后影響的研究

在近期的一項(xiàng)研究中，包括400多名非選定的ICU患者，在接受預(yù)防性NIV或氧療治療的患者中，再插管率相似，顯示預(yù)防性NIV有益作用的研究包括被認(rèn)為具有高再插管風(fēng)險(xiǎn)的患者。Nava等人發(fā)現(xiàn)，在高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用NIV可以減少再插管的需求。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用NIV可以避免拔管后呼吸衰竭，并降低高碳酸血癥患者的ICU死亡率，盡管再插管率并沒(méi)有顯著降低。近期，NIV被發(fā)現(xiàn)在預(yù)防SBT結(jié)束時(shí)高碳酸血癥患者的拔管后呼吸衰竭方面有效。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)90天死亡率明顯降低，盡管使用這種晚期結(jié)果而不是重癥監(jiān)護(hù)室或住院死亡率是有爭(zhēng)議的。預(yù)防性NIV可能應(yīng)該在高碳酸血癥患者拔管后立即系統(tǒng)地應(yīng)用，盡管無(wú)論是在專(zhuān)業(yè)單位還是在標(biāo)準(zhǔn)單位環(huán)境中進(jìn)行，潛在的益處可能有所不同。此外，研究工作須專(zhuān)注于更好地識(shí)別這些可能從NIV中受益的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

最后，一些研究報(bào)告稱(chēng)，盡管脫機(jī)試驗(yàn)失敗，但仍使用NIV作為脫機(jī)方法，以加快難以脫機(jī)的慢性阻塞性肺病患者的拔管。近期的一項(xiàng)多中心研究比較了2小時(shí)T管試驗(yàn)失敗患者的常規(guī)脫機(jī)和拔管，然后是NIV或標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療。NIV降低了插管后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。插管時(shí)間縮短了，但考慮到NIV，在這一組中，機(jī)械通氣的總體時(shí)間甚至更長(zhǎng)。鑒于結(jié)果，這種脫機(jī)方法不能在臨床實(shí)踐中使用。此外，由于患者在2-h SBT失敗后被包括在內(nèi)，所以知道他們是否會(huì)成功進(jìn)行更簡(jiǎn)單的壓力支持試驗(yàn)會(huì)很有趣，這意味著這種“艱難”和長(zhǎng)時(shí)間的脫機(jī)試驗(yàn)可能會(huì)延遲拔管。

結(jié)論

大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，普通ICU人群的拔管失敗的總體發(fā)生率相對(duì)“低”（10-20%）。然而，在一些高危人群中，在拔管失敗的情況下，個(gè)體再插管的風(fēng)險(xiǎn)可能高得令人無(wú)法接受，死亡率很高。

文獻(xiàn)來(lái)源：Thille, Arnaud W., Cortés-Puch, Irene., Esteban, Andrés..  Weaning the ventilator extubation in ICU. Current opinion in critical care, 2013, 19(1):57-64.