介紹

在重癥監(jiān)護病房（ICU）中，大約10%至15%準備與呼吸機分離的患者經(jīng)歷拔管失敗，導致再插管。在被認為有高風險的患者中，這些比率甚至可能超過20%。因為插管與死亡率特別高有關，旨在避免插管的氧合策略值得考慮。雖然非侵入性通氣可以防止高?；颊叩牟骞芎?a href='http://txsfood.cn/news/499.html' target='_blank' class='key_tag'>呼吸衰竭，與標準氧氣相比，只有2項小規(guī)模隨機臨床試驗（RCT）顯示插管率降低。新的國際臨床實踐指南建議使用非侵入性通氣來預防拔管失敗高風險患者的拔管后呼吸衰竭。然而，到目前為止，沒有大規(guī)模的RCT表明與標準氧氣相比，非侵入性通氣的再插管率顯著降低。因此，大多數(shù)患者在臨床實踐中接受標準氧氣治療，其中只有10%的患者在ICU拔管后接受無創(chuàng)通氣。

與標準氧氣相比，高流量鼻氧是一種替代策略，可以降低ICU中再插管的風險。一項大規(guī)模的RCT報告稱，在防止高?；颊咴俨骞芊矫妫吡髁勘茄醪涣佑跓o創(chuàng)通氣。而高流量鼻氧可以被視為拔管后的參考治療，使用高流量鼻氧和無創(chuàng)通氣可以進一步改善氣體交換和呼吸工作，從而避免插管。

這種涉及ICU中拔管失敗高風險患者的多中心RCT，以確定與單獨拔管后高流量鼻氧相比，非侵入性通氣的高流量鼻氧是否可以降低再插管率。

方法

這項研究在法國的30個重癥監(jiān)護室進行。成年患者在根據(jù)國際會議關于撤機的共識成功進行自發(fā)性呼吸試驗后，在重癥監(jiān)護室插管超過24小時，并準備進行拔管，如果他們有拔管失敗的高風險（即超過65歲或患有任何潛在的慢性心臟或肺部疾病），則進行注冊。慢性心臟病包括左心室功能障礙，無論原因如何，由左心室射血分數(shù)等于或低于45%定義；心源性肺水腫史；有記錄的缺血性心臟??；或長久性房顫。基礎慢性肺病包括慢性阻塞性肺病、肥胖-低通氣綜合征或限制性肺病。

主要排除標準是長期治療，無創(chuàng)通氣或持續(xù)氣道正壓通氣，非侵入性通氣禁忌癥，潛在的慢性神經(jīng)肌肉疾病（肌病或重癥肌無力），或?qū)е虏骞艿膭?chuàng)傷性腦損傷，以及接受計劃外拔管（意外或自拔管）或在拔管時不重新插管命令的患者。

隨機化

隨機化是使用基于網(wǎng)絡的集中管理系統(tǒng)在4名參與者的排列塊（調(diào)查人員不知道）中計算機生成的，在自發(fā)呼吸試驗結(jié)束時根據(jù)二氧化碳（Paco2）水平（≤45或>45毫米汞柱）的中間和動脈分壓進行分層（如果沒有測量，則在試驗前進行機械通氣）。在Paco2水平上進行了分層，以包括2組相同數(shù)量的高碳酸血癥患者，因為非侵入性通氣對這些患者可能更有效。患者按1:1的比例隨機分配，在拔管后立即單獨接受高流量鼻氧（對照組）或無創(chuàng)通氣（干預組）。

干預措施

分配到對照組的患者連續(xù)單獨使用高流量鼻氧治療至少48小時，流量為50升/分鐘，并調(diào)整了吸入氧濃度（Fio2）以獲得足夠的氧合，脈搏血氧飽和度（Spo2）測量的氧飽和度至少為92%。為了提供足夠的加濕，加熱加濕器的溫度設置為37°C。

分配到干預組（此處稱為非侵入性通氣組）的患者接受高流量鼻氧和非侵入性通氣治療。拔管后立即開始無創(chuàng)通氣，在拔管后48小時內(nèi)，頭一次至少4小時，很小持續(xù)時間至少為每天12小時。在整個夜間期間，促進了非侵入性通氣的持續(xù)應用。使用具有非侵入性通氣模式的ICU呼吸機或壓力支持模式下的專用雙級呼吸機進行非侵入性通氣，很低壓力支持水平為5厘米H2O，目標潮氣量約為6至8毫升/千克的預測體重，呼氣末正壓水平在5至10厘米H2O之間，并調(diào)整Fio2以獲得足夠的氧合（Spo2 ≥92%）。在無創(chuàng)通氣期間，像對照組一樣輸送了高流量的鼻氧。單獨高流量鼻氧組在高流量氧氣下進行治療1小時后，在無創(chuàng)通氣組進行無創(chuàng)通氣下進行血氣分析。在2組中，患者至少接受了48小時的治療。當拔管48小時后沒有呼吸衰竭的跡象時，治療停止并切換到標準氧氣。根據(jù)患者的呼吸狀況，可以繼續(xù)治療，直到呼吸完全恢復。在既定的插管后呼吸衰竭的情況下，根據(jù)新的國際臨床實踐指南，不鼓勵使用無創(chuàng)通氣，鑒于它沒有被證明的好處甚至可以通過推遲插管來增加死亡風險。

結(jié)果

主要結(jié)果是拔管后7天內(nèi)需要再插管的患者比例。為了確保各部位適應癥的一致性并降低延遲插管的風險，如果滿足以下標準之一，患者會立即重新插管：嚴重呼吸衰竭、需要血管加壓劑的血流動力學衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭（改變意識，格拉斯哥昏迷量表評分<12）或心臟或呼吸驟停。導致再插管的嚴重呼吸衰竭由以下至少2個標準來定義：呼吸速率大于每分鐘35次，臨床癥狀表明呼吸窘迫，輔助呼吸肌激活，呼吸性酸中毒定義為pH值低于7.25單位，Paco2大于45毫米汞柱，低氧血癥定義為需要Fio2在80%或以上，將Spo2水平保持在92%或以上，或Pao2：Fio2等于或低于100毫米汞柱。

次要結(jié)果包括48小時、72小時和ICU出院前的再插管；拔管后7天內(nèi)插管后呼吸衰竭發(fā)作；拔管后治療超過前48小時的患者比例；ICU和醫(yī)院的住院時間；以及ICU、醫(yī)院第28天和第90天的死亡率。插管后呼吸衰竭的發(fā)作由以下至少2個標準來定義：呼吸速率大于每分鐘25次呼吸，提示呼吸窘迫的臨床癥狀，呼吸酸中毒定義為pH值低于7.35單位，Paco2水平大于45毫米汞柱，低氧血癥定義為需要Fio2至少50%以保持Spo2水平至少92%，或Pao2：Fio2比率等于或低于150毫米汞柱。

探索結(jié)果包括治療開始后1小時的血氣、再插管時間、符合再插管標準的患者比例、再插管原因、使用非侵入性通氣作為救援療法、在重癥監(jiān)護室再插管或死亡的患者比例以及再插管患者的死亡率。

結(jié)果

研究參與者

從2017年4月到2018年1月，在30個參與單位拔管了3121名患者，969人有資格納入研究，648人接受了隨機化（平均[SD]年齡，70[10]歲；219名女性[34%]）。七名患者被排除，因為他們受到法國法律的保護，該法律在隨機化時未知（n = 3），在拔管前死亡（n = 1），或缺少主要結(jié)果的數(shù)據(jù)（n = 3），分析中包括641名患者：302名患者被單獨分配到高流量鼻氧，339名患者被分配到高流量鼻氧和非侵入性通氣。

初始均值（SD）設置如下：在高流量鼻氧組中，氣體流量為50（5）升/分鐘，F(xiàn)io2為0.41（0.13）；在無創(chuàng)通氣組中，壓力支持水平為7.8（2.5）厘米H2O，PEEP為5.3（1.1）厘米H2O，F(xiàn)io2為0.34（0.10），導致潮氣量為8.6（2.9）毫升/千克的預測體重。

在無創(chuàng)通氣組中，在拔管后前48小時內(nèi)，無創(chuàng)通氣平均（SD）為22（9）小時（前24小時內(nèi)平均為13小時），由于20名患者的不耐受（6%），提供了4小時或更短的時間。在高流量鼻氧組中，高流量鼻氧在前48小時內(nèi)平均（SD）為42（11）小時。

主要結(jié)果

第7天非侵入性通氣的再插管率為11.8%（95%CI，8.4%-15.2%），高流量鼻氧單獨插管率為18.2%（95%CI，13.9%-22.6%）（差異，-6.4%[95%CI，-12.0至-0.9]；P = 0.02）。

總體研究人群拔管至再插管時間的Kaplan-Meier分析
兩組患者的中位觀察時間均為7 d(四分位數(shù)間距7 ~ 7)。

次要結(jié)果

在48小時、72小時和ICU出院之前，非侵入性通氣的再插管率也明顯低于單獨使用高流量鼻氧。第7天，無創(chuàng)通氣時，拔管后呼吸衰竭的患者比例明顯低于高流量鼻氧患者（21%對29%；差異，-8.7%[95%CI，-15.2%至-1.8%]；P = 0.01）。在無創(chuàng)通氣組中，非侵入性通氣在前48小時后繼續(xù)進行，86名患者（25%）的呼吸狀態(tài)不完全恢復，而在高流量鼻氧單獨組中，106名患者（35%）繼續(xù)進行高流量鼻氧（差異，-9.7%[95%CI，-16.8%至-2.6%]；P < .01）。重癥監(jiān)護病房、醫(yī)院和第90天的死亡率在各組之間沒有顯著差異。

探索性結(jié)果

治療開始一小時后，Pao2:FiO2在無創(chuàng)通氣時高于單獨使用高流量鼻氧（平均[SD]，291 [97] mm Hg vs 254 [113] mm Hg；差異，37.0 [95% CI，19.7至54.3]；P < .001），而高碳酸血癥患者的比例沒有差異（分別為21%與19%；差異，1.2%[95% CI，-5.4%至7.7%]；P = .72）。

組間再插管的中位時間沒有顯著差異：無創(chuàng)通氣33小時（IQR，7-81）和僅使用高流量鼻氧的39小時（IQR，12-67）（差異，-5.0[95%CI，-42.0至32.0]；P = .76）。

在ICU中重新插管的100名患者中，96%符合預先規(guī)定的再插管標準：非侵入性通氣組的95%（39/41）與高流量單用鼻氧組的97%（57/59）（差異，-1.5%[95%CI，-13.0%至7.4%]；P = .99）。插管的原因是88名患者嚴重呼吸衰竭，37名患者神經(jīng)衰竭，16名患者血流動力學衰竭，10名患者呼吸或心臟驟停。

在僅使用高流量鼻氧的70例拔管后呼吸衰竭的患者中，20名患者（29%）接受了非侵入性通氣治療，作為平均（SD）7（6）小時的救援治療，其中10名患者（50%）需要再插管。

討論

在這項多中心、隨機、開放標簽的試驗中，高流量鼻氧與非侵入性通氣相比，單獨使用高流量鼻氧，在ICU插管后頭7天內(nèi)降低了再插管率。

這項研究旨在評估大量患者的非侵入性通氣，這些患者每天在不同的ICU中特別容易識別和拔管。雖然無創(chuàng)通氣可能對高碳酸血癥患者的預后有益，這些患者僅占ICU中拔管失敗高風險患者的20%至30%。65歲以上或患有慢性心臟或呼吸道疾病的患者也有重新插管的高風險并可能受益于非侵入性通氣。

據(jù)我們所知，在ICU拔管后，高流量鼻氧與非侵入性通氣的組合之前尚未評估過。一項初步研究觀察到，在完全相同的人群中，第7天，無創(chuàng)通氣和標準氧氣的再插管率為15%。因此，該研究假設，將高流量鼻氧與無創(chuàng)通氣相結(jié)合的新策略可以進一步降低再插管率，而對照組的估計率將超過15%。對于ICU的總體插管率約為15%，至少5%的差異（相對減少三分之一）將被視為臨床意義重大，在之前評估插管作為主要結(jié)果的大型多中心RCT范圍內(nèi)。再插管率幾乎完全與兩組的預期率（18.2%和11.8%）完全相同，這加強了研究的外部有效性。

到目前為止，只有2個RCT觀察到非侵入性通氣的再插管率低于標準氧氣。據(jù)我們所知，本研究是很大的RCT，顯示在無創(chuàng)通氣的ICU插管后重新插管的風險降低。與之前的RCT不同，該RCT報告了非高碳酸血患者在拔管24小時后應用的非侵入性通氣和高流量鼻氧之間的再插率相似，這項研究將非侵入性通氣和高流量鼻腔氧氣結(jié)合至少48小時，必要時延長治療時間。雖然非侵入性通氣對氧合、肺泡通氣和呼吸工作的有益影響得到了很好的證明，在非侵入性通氣之間繼續(xù)使用高流量的鼻氧，可以通過減少呼吸工作來進一步提供臨床改善。

大約三分之一僅使用高流量鼻氧治療的患者接受了無創(chuàng)通氣作為搶救療法，以防拔管后呼吸衰竭。雖然無創(chuàng)通氣作為救援療法可能會避免在許多情況下的插管，但事實證明，在這種情況下，它可能是有害的，并增加死亡率。此外，國際臨床實踐指南建議，不應將無創(chuàng)通氣用于治療已確定的拔管后呼吸衰竭患者。

局限性

這項研究有幾個局限性。首先，對照組使用了高流量鼻氧而不是標準氧。然而，事實證明，與標準氧相比，高流量鼻氧的再插管率有所降低。根據(jù)參與中心的臨床實踐，單獨使用標準氧氣將被視為高?；颊叩拇蝺?yōu)策略。因此，在對照組中使用了高流量鼻氧來促進均衡和促進不同中心的夾雜物。

其次，主治醫(yī)生不能對研究小組視而不見，這可以通過促進僅使用高流量鼻氧治療的患者的早期再插管來改變再插管的決定。然而，幾乎所有再插管患者都符合預先規(guī)定的再插管標準，他們的死亡率特別高（超過30%），這證實了再插管患者的嚴重程度很高。

第三，拔管前進行的自發(fā)性呼吸試驗的分奶方案和類型可能影響了結(jié)果。27此外，識別高風險患者的納入標準與之前的研究不同。然而，國際臨床實踐指南規(guī)定，可能受益于非侵入性通氣的高風險患者是65歲以上或患有任何潛在心臟或呼吸道疾病的患者。

結(jié)論

在具有拔管失敗高風險的機械通氣患者中，與單獨使用高流量鼻氧相比，在拔管后立即使用高流量鼻氧和無創(chuàng)通氣可顯著降低再插管的風險。

文獻來源：

Thille, Arnaud W., Thille, Arnaud W., Muller, Grégoire., Gacouin, Arnaud., Coudroy, Rémi..  Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019, 322(15):1465-1475.