大多數參考資料講無創(chuàng)通氣都是說其效果如何好,為什么它效果好,所以我們要多使用。然而回到臨床上,我們在使用無創(chuàng)呼吸機時——包括使用其他呼吸機——都必須要想到:如果使用后效果不好,是什么原因,該怎么辦?
那么這個問題就非常常見了——為什么患者使用無創(chuàng)呼吸機后二氧化碳還是降不下來?
二氧化碳改善不了的原因有兩個:1、常見的是通氣不夠;2、其次是死腔通氣。
死腔通氣
死腔通氣的情況比較簡單,其表現就是,患者呈過度通氣狀態(tài),分鐘通氣量高,但二氧化碳也很高。這種多見于肺部有通氣,但無供血,或者因為肺泡嚴重病變影響二氧化碳彌散的患者(如圖 1)。
比如上圖這個患者,右下肺毀損了,但還能看到明顯的空腔,這部分空腔不能進行氣體交而成為死腔。所以這個患者雖然通氣不低,但依然有嚴重的二型呼衰。
無創(chuàng)通氣的面罩也增加了患者死腔,但目前大多數面罩上都有呼氣閥,應該不至于因為面罩的死腔導致二氧化碳升高。
通氣不夠
通氣不夠的的情況則比較復雜:
1、無創(chuàng)通氣支持力度不夠:無創(chuàng)通氣常用的吸氣壓力在 14 cmH2O 左右,一般不超過 20 cmH2O,不是因為無創(chuàng)呼吸機壓力不夠高,而是因為過高的壓力會造成患者不適,甚至影響患者的依從性,不得不給一個比較低的壓力。
無創(chuàng)通氣能提供的壓力遠不如有創(chuàng)通氣,所以無創(chuàng)通氣改善通氣的效果也不如有創(chuàng)通氣,在降低二氧化碳方面就不會像有創(chuàng)通氣那樣立竿見影。無創(chuàng)通氣更多是幫助患者完成一定的工作量,減輕呼吸功耗。
比如患者只有 300 mL 潮氣量,無創(chuàng)通氣可以幫患者完成 200 mL 工作量,患者只需要完成 100 mL 工作量,患者呼吸功耗下降,但潮氣量依然只有 300 mL,所以二氧化碳并不會因為無創(chuàng)通氣而迅速改善。這種患者一般是心衰指標、感染指標逐漸改善,后才是二氧化碳下降。
2、一天之中通氣變化過大:導致二氧化碳水平不夠穩(wěn)定,血氣分析檢測到的二氧化碳水平不能真實反映患者病情變化?;颊咔逍褧r和睡眠時的通氣量存在差別,特別是對于有睡眠呼吸暫停的患者,哪怕使用了無創(chuàng)呼吸機,夜間的通氣量可能都會低于白天的通氣量,所以這種患者有可能白天測個血氣還行,過了一夜早上測血氣二氧化碳又升高了。
3、舌后墜:這是無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的不同,有創(chuàng)通氣因為插管,所以不存在舌后墜的問題。無創(chuàng)通氣因為沒有插管,舌后墜堵塞上呼吸道可能導致通氣無效。二氧化碳就降不下來了。
4、漏氣導致的人機不同步:無創(chuàng)通氣的漏氣遠多于有創(chuàng)通氣。單管路的無創(chuàng)呼吸機需要至少 10 L/分的漏氣量排出二氧化碳,更多的漏氣會影響觸發(fā),造成人機不同步,吸氣時呼吸機不送氣,呼氣時呼吸機又不停的送氣。這會降低通氣的效率。漏氣可能是面罩與面部貼合不緊密造成,也可能是患者張口呼吸導致。
5、排痰障礙:相對于能夠隨時吸痰的有創(chuàng)通氣,排痰障礙是無創(chuàng)通氣的痛點。甚至有些無創(chuàng)通氣效果很好的患者,因為咳痰無力,導致無創(chuàng)通氣失敗。痰液過多會增加氣道阻力,從而影響通氣,降低通氣量。
當患者無創(chuàng)通氣后二氧化碳改善不明顯,甚至越來越高怎么辦呢?
1、血氣分析中 PH 是比二氧化碳更為穩(wěn)定的指標,所以先看 PH,如果 PH 沒有繼續(xù)下降,說明身體逐漸在代償,病情可能在改善,可以不急著調整呼吸機參數。
對于這樣的患者沒有必要每天測很多次血氣分析,血氣分析很痛。除非覺得這個患者病情加重,需要插管了,這時候再查血氣,血氣惡化就插管。
如果患者耐受好,一般情況也改善了,這時查血氣即便二氧化碳不理想,也不代表需要馬上插管有創(chuàng)通氣。
2、如果 PH 在下降,說明呼酸在加重,需要對治療方案進行調整。首先要評估無創(chuàng)通氣無效的原因。
檢查有無舌后墜、漏氣過多、排痰障礙、人機不同步等。糾正這些問題以后,病情還在加重,或者這些問題無法糾正,那就要給自己畫好底線——何時應該氣管插管有創(chuàng)通氣,這是無創(chuàng)通氣重要的一點。我個人經驗是,二型呼衰的患者出現嗜睡時就該插管了。
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