無創(chuàng)正壓通氣是指不需建立人工氣道(氣管插管或氣管切開),而是通過鼻面罩將呼吸機與病人相連接,由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。不僅幫助非常多的患者改善病情,節(jié)省費用,也避免氣管插管的痛苦,以及減少了VAP等多種并發(fā)癥。無創(chuàng)呼吸機
PART 02
使用流程
插管前
一、評估
使用無創(chuàng)呼吸機前,首先需要對患者的病情進行評估,了解是否具有使用無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥和禁忌癥。
(一)適應(yīng)證:
主要適用于輕-中度呼吸衰竭的早期救治,也可用于有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療和輔助撤機。
其參考指征:
(1)患者狀況:①神志清醒;②能自主清除氣道分泌物;③呼吸急促(頻率>25次/min),輔助呼吸肌參與呼吸運動。
(2)血氣指標:海平面呼吸室內(nèi)空氣時,動脈血氧分壓PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化 碳分壓PaCO2>45mmHg。
(二)絕 對禁忌證:
心臟驟停或呼吸驟停(微弱),此時需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。
(三)相對禁忌證:
①意識障礙
②無法自主清除氣道分泌物,有誤吸的風(fēng)險;
③嚴重上消化道出血;
④血流動力學(xué)不穩(wěn)定;
⑤上呼吸道梗阻;
⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;
⑦無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形;
⑧患者不配合。
二、查對
備齊用物攜至床旁,查對患者信息,根據(jù)患者的面部情況,選擇合適面罩。
常用面罩分為鼻罩和口鼻面罩、全面罩,根據(jù)患者耐受度選擇,如無明顯禁忌癥應(yīng)優(yōu)先選擇口鼻面罩。
通過與面罩相連的單管道與呼吸機相連,需要設(shè)置故意漏氣機制排除 CO2。根據(jù)面罩有無呼氣孔,選擇是否需要外接呼氣閥。
① 有呼氣孔
② 無呼氣孔
不帶呼氣孔的面罩,要選擇外接呼氣閥。
知識鏈接:面罩的孔做什么用?
這兩個孔叫多功能小孔,一個孔常用來接氧氣,還可以用來測壓,一般情況下另一個孔處于關(guān)閉狀態(tài)(任何非故意漏氣量的增加,都會增加吸氣負荷)。當(dāng)患者嚴重二氧化碳潴留時,可打開多功能小孔以增加非故意漏氣、促進二氧化碳排出。除多功能小孔外,面罩前面還有胃管孔,部分有支氣管鏡操作孔。
胃管孔
支氣管鏡操作孔
三、解釋
向患者解釋進行無創(chuàng)呼吸機治療的目的和重要性,治療過程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等,安撫患者緊張焦慮的心理,以取得理解和合作,這是成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機和提高療效的基礎(chǔ)。
四、清除
口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔,甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染;呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時,會影響呼吸道的通暢性,增加阻力,肺通氣換氣效率會下降,影響治療效果,甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險。
做無創(chuàng)呼吸機治療前,應(yīng)避免過飽飲食,如果無特殊情況,則建議進食后至少30分鐘~1小時再使用無創(chuàng)呼吸機,且要抬高床頭,以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸,特別是老年人。
有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者,可使用促胃動力藥,或留置胃管,行胃腸減壓,必要時肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少、便秘患者,應(yīng)及時通便,保持大便通暢。
五、體位
常用半臥位,床頭抬高30~45°,頭可以稍仰,但同時要注意防誤吸。
插管時
六、安置濕化罐
安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入滅菌用水,濕化罐加水不要超過白線。
七、安置呼吸機管道
安置好濕化罐,接著安裝呼吸機管道。
八、連接氧源
由于面罩內(nèi)氣流量很大,進入的氧氣還會被嚴重稀釋。
因此,一般低流量吸氧不能滿足需求,從而影響治療效果,一般建議氧流量≥5L/min。
九、連接電源并打開呼吸機
插電連接呼吸機電源,按開關(guān)按鈕打開呼吸機,然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。
十、選擇模式和調(diào)節(jié)參數(shù)
具體模式和參數(shù)調(diào)節(jié)請參考后文。
十一、選擇呼吸機“待機”狀態(tài)鍵
即設(shè)置好呼吸機模式和參數(shù)后,點擊呼吸機上的“待機”狀態(tài)鍵,先不要啟動呼吸機送氣。
十二、戴面罩并固定
給患者戴好面罩并固定,同時注意頭帶的松緊度,指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧,用鼻吸氣,嘴呼氣。
十三、呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣
先開機送氣,后戴面罩,其實是錯誤的。先開機、再戴面罩,會導(dǎo)致漏氣補償,當(dāng)接上面罩時,會讓患者感到氣流很大、很沖,不能耐受而排斥使用,這是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機失敗的重要原因之一。
因此,正確的做法是無創(chuàng)呼吸機在待機狀態(tài)下,先戴好面罩,再連接呼吸機管路隨即啟動呼吸機送氣。
插管后
十四、觀察調(diào)整
患者剛上呼吸機半個小時內(nèi),不要離開,應(yīng)在床邊觀察,根據(jù)患者的耐受情況、血氧、心率等情況調(diào)整參數(shù)。
十五、整理用物
整理相關(guān)用品,并幫患者整理好衣服、被子等。
十六、再次查對
再次核對患者信息以及用品
十七、記錄并簽字
監(jiān)測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析以及人機協(xié)調(diào)性、呼吸機參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測值(如潮氣量)、呼吸機的工作情況、不良反應(yīng)等,做好相關(guān)記錄并簽字。
PART 03
操作總結(jié)
評估→查對→解釋→清除→擺體位→安置濕化罐→安裝呼吸管道→連接氧源→連接電源并打開呼吸機→選擇模式和調(diào)整好參數(shù)→選擇呼吸機“待機”狀態(tài)鍵→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣→觀察調(diào)整→整理用物→再次查對→記錄并簽字。
撤機的方法:患者在呼吸衰竭改善、臨床癥狀和病情穩(wěn)定后,可考慮撤機。
①逐漸降低壓力支持水平;
②逐漸減少無創(chuàng)呼吸機治療時間(對于有二氧化碳潴留者,先減少晝夜通氣事件,再減少夜間通氣時間);
③聯(lián)合以上兩種方法。
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