為加強心血管病患者中阻塞性睡眠呼吸暫停(睡眠呼吸暫停)的評估與管理,近日,中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院羅勤和柳志紅等組織多學科專家,制定了心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暫停評估與管理專家共識。
共識對常見的17個臨床問題形成17條意見:
推薦意見3:建議使用STOP-Bang問卷對可能合并睡眠呼吸暫停的心血管病患者進行初步篩查。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:96.77%) 表1 STOP-Bang問卷及睡眠呼吸暫停風險評估
推薦意見4:標準多導睡眠監(jiān)測(PSG)是各類心血管病患者確診睡眠呼吸暫停的金標準。(證據(jù)等級:A;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%) 推薦意見5:便攜式監(jiān)測(尤其是Ⅱ型和Ⅲ型)在評估中重度睡眠呼吸暫停的準確性方面與標準標準多導睡眠監(jiān)測接近,可用于睡眠呼吸暫停的初步診斷。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:83.87%) 推薦意見6:應根據(jù)心血管病患者情況、篩查目的和可行性進行權衡,以確定睡眠呼吸暫停診斷策略。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%) 推薦意見7:難治性高血壓、心房顫動和肺動脈高壓患者,應進行睡眠呼吸暫停的篩查和診斷。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:90.32%) 在臨床上,診斷睡眠呼吸暫停通常依賴于患者癥狀、體征、篩查量表和客觀的睡眠呼吸監(jiān)測結果。根據(jù)美國睡眠醫(yī)學會指南,滿足如下條件[(1)+(2)]或(3)可診斷為睡眠呼吸暫停: (1)患者至少出現(xiàn)以下一種臨床表現(xiàn): ①主訴困倦、非恢復性睡眠、乏力或失眠; ②睡眠中因憋氣、喘息或氣哽醒來; ③同寢者或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾、呼吸中斷或兩者皆有; ④合并高血壓、2型糖尿病、心力衰竭、心房顫動、冠心病、腦卒中、認知障礙或心境障礙。 (2)經過至少4 h的連續(xù)整夜PSG或PM監(jiān)測,證實AHI或呼吸事件指數(shù)(REI)≥5次/h,且超過50%的事件為阻塞性呼吸事件,包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關性覺(RERA)。 (3)經過至少4 h的連續(xù)整夜PSG或PM監(jiān)測,證實AHI或REI≥15次/h,且超過50%的事件為阻塞性呼吸事件(包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs)。 推薦意見8:心力衰竭、冠心病、病態(tài)竇房結綜合征、室性心動過速、心原性猝死幸存等患者,應結合睡眠呼吸暫停相關癥狀、體征和量表評分進行睡眠呼吸暫停的篩查和診斷。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:96.77%) 推薦意見9:對于心血管病患者,若PM結果為陰性,但臨床仍高度懷疑合并睡眠呼吸暫停,應進行標準PSG以進一步明確診斷。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:96.77%)
推薦意見10:除AHI等頻率指標外,應綜合考慮低氧負荷等病理生理學特征指標,以反映心血管病患者合并睡眠呼吸暫停的嚴重程度。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:96.77%) 推薦意見11:在優(yōu)化心血管病治療基礎之上,應改變生活方式,包括戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物、控制體重、規(guī)律睡眠以及改變睡姿等。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%) 改變睡姿,包括側臥位睡眠、適當抬高床頭,以減少仰臥位的睡眠時間。對于心力衰竭合并睡眠呼吸暫?;颊撸瑐扰P睡姿尤其適用于仰臥時AHI是側臥位AHI兩倍以上的患者。 推薦意見12:心血管病患者合并睡眠呼吸暫停,無創(chuàng)CPAP治療。(證據(jù)等級:A;推薦強度:強推薦;共識水平:96.77%) 推薦意見13:應根據(jù)患者的具體情況和需求,個體化選擇無創(chuàng)氣道正壓通氣模式。(證據(jù)等級:B;推薦強度:強推薦;共識水平:90.32%) 推薦意見14:如不耐受無創(chuàng)氣道正壓通氣治療,可試行口腔矯治器治療。(證據(jù)等級:D;推薦強度:強推薦;共識水平:93.55%) 推薦意見15:心血管病患者合并睡眠呼吸暫停,如行外科手術,需嚴格評估手術指征及心血管風險。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%) 推薦意見16:心血管病患者合并睡眠呼吸暫停,應考慮多學科個體化聯(lián)合治療。(證據(jù)等級:B;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%)
推薦意見17:心血管病患者合并睡眠呼吸暫停,應盡早啟動治療并定期隨訪,根據(jù)患者的治療反應及時調整和優(yōu)化治療方案。(證據(jù)等級:C;推薦強度:強推薦;共識水平:100.00%) 共識專家推薦患者居家進行定期(尤其是睡前和晨起時)血壓和心率自我監(jiān)測,以便及時調整治療方案。 對于接受CPAP治療的患者,建議在治療初期(特別是第1周和第1個月)密切隨訪,評估患者任何不適、癥狀改善、鼻面罩壓迫或漏氣情況等,并根據(jù)需要及時調整面罩和治療壓力。 鑒于依從性不佳(通常定義為每周使用CPAP不足5 d或每晚少于4 h)會影響治療效果,應有效的健康教育,以及適時調整CPAP壓力并選擇合適的設備與面罩,確?;颊呃斫庵委煹闹匾浴?/span> 對于使用CPAP治療6個月和1年的患者,建議復查睡眠呼吸監(jiān)測,評估治療效果并調整方案。 共識采用GRADE法對循證醫(yī)學證據(jù)進行證據(jù)質量分級,分為“高、中、低和極低”四個等級,分別用A~D表示;推薦意見分為“強推薦”和“弱推薦”。
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