急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種致死率很高的非心源性肺水腫,近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,以及新型冠狀病毒感染(COVID-19)的全球大流行,醫(yī)學(xué)界對ARDS的診斷和治療方面也有了新的認(rèn)識(shí)。肺保護(hù)機(jī)械通氣策略仍是其主要的且被廣泛接受的治療措施,但對于ARDS的非機(jī)械通氣治療策略,目前仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。因此,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專委會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家,依照GRADE國際指南制定規(guī)則,對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性梳理、分析、討論,形成本指南。
1.在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素治療是否可以改善 ARDS 患者相關(guān)的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:針對ARDS患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,指南專家組建議中重度的ARDS患者在診斷后的24 h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素治療(1~2 mg/kg強(qiáng)的松當(dāng)量),用藥時(shí)間1周以內(nèi),或根據(jù)臨床需要決定糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時(shí)間(有條件介紹,中等質(zhì)量證據(jù))。
2.在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會(huì)改善 ARDS 患者的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:針對ARDS患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,指南專家組建議輕中度ARDS患者在診斷后的24 h內(nèi)加用 4.8 mg/(kg·d)的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療,療程不超過14 d(有條件介紹,低質(zhì)量證據(jù))。
3.在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用肝素類抗凝藥物治療是否會(huì)改善 ARDS 患者的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、 無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:針對ARDS 患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,指南專家組建議低出血風(fēng)險(xiǎn)(低出血風(fēng)險(xiǎn)定義為HAS-BLED 評分0~2 分)的患者接受肝素抗凝治療,皮下注射低分子肝素的劑量為2500~5000 U/d,肌酐清除率小于30 mL/min者不建議使用低分子肝素(有條件介紹,中等質(zhì)量證據(jù))。
4.在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用一氧化氮吸入治療是否會(huì)改善 ARDS 患者的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:指南專家組建議重度ARDS患者,在設(shè)備條件允許的情況下,可以考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NO吸入(有條件介紹,低質(zhì)量證據(jù))。
5.相比于開放性液體管理策略,采用限制性液體管理策略能否改善 ARDS患者的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:指南專家組建議在ARDS患者循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取限制性液體管理策略(有條件介紹,低證據(jù)質(zhì)量)。
6. 體外二氧化碳清除是否可以改善 ARDS 患者相關(guān)的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:指南專家組建議在設(shè)備可及、技術(shù)可行的前提下,針對無凝血功能障礙或出血風(fēng)險(xiǎn)的中重度 ARDS患者,可以考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施ECCO2R治療。對采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合俯臥位通氣的ARDS患者,如驅(qū)動(dòng)壓≥15 cmH2O,通氣頻率>30 次/min,仍存在高碳酸血癥且pH<7.25,但不滿足使用ECMO的低氧血癥標(biāo)準(zhǔn),可考慮進(jìn)行ECCO2R(有條件介紹,低質(zhì)量證據(jù))。
7.相比于仰臥位通氣,采用俯臥位通氣能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局(死亡風(fēng)險(xiǎn)、無呼吸機(jī)支持天數(shù)等)?
建議:指南專家組建議中重度 ARDS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施俯臥位通氣,每天不少于12 h(強(qiáng)介紹,中等質(zhì)量證據(jù))。
8.ARDS 患者拔管后,哪種給氧方式可以更好地改善臨床結(jié)局(再次插管率,死亡風(fēng)險(xiǎn)等):傳統(tǒng)氧療,HFNO,或無創(chuàng)正壓通氣?
建議:對于拔管后的 ARDS 患者,與傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣相比,指南專家組建議使用HFNO,并根據(jù)患者的臨床情況及時(shí)調(diào)整(弱介紹,低質(zhì)量證據(jù))。
9. 肺部超聲能否取代 X 線或 CT,應(yīng)用于疑似ARDS患者的確診?
建議:針對疑似 ARDS患者,指南專家組建議在以下情況下使用肺部超聲:
(1)肺部超聲可考慮作為X線和 CT之前的篩查手段,但是潛在的高假陽性和假陰性率值得關(guān)注;
(2)在X線和CT不可及,或者患者情況不允許(主要包括病情危重,無法轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高的患者)接受 X 線或CT檢查的情況下使用;
(3)肺 部 超 聲 可 考 慮 作 為 疑 似ARDS 患者的日常病情評估手段之一。(有條件介紹,低證據(jù)質(zhì)量)。
文獻(xiàn)來源
中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專委會(huì), 寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心. 中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機(jī)械通氣治療指南(2023)[J]. 中國研究型醫(yī)院, 2023, 10(5): 9-24.
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