經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21％-100％）、溫度（31-37℃）和濕度的高流量（8-80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。

圖1 HFNC示意圖

HFNC在實(shí)際臨床中如何應(yīng)用？下面我們跟隨一個(gè)真實(shí)病例一起來(lái)了解、學(xué)習(xí)它的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥以及操作要點(diǎn)。

1. 呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。

2. 生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過(guò)為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO₂的含量。

3. 維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。

4. 降低患者上氣道阻力和呼吸功：HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸人氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸人氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。

表1 HFNC和NPPV的異同點(diǎn)

注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；NPPV：無(wú)創(chuàng)正壓通氣；CPAP：持續(xù)正壓通氣；BiPAP：雙水平正壓通氣；PCV：壓力控制通氣。

表2 HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證

1. 重癥肺炎：

重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指數(shù)<300mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC，成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)氧合指數(shù)明顯改善。

2. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：

HFNC可作為輕度患者（PaO₂/FiO₂為200~300mmHg）的一線治療手段；對(duì)于中度患者（PaO₂/FiO₂為150~200mmHg），在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣；PaO₂/FiO₂<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療。

3. 其他I型呼吸衰竭疾病

HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性I型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合，但不能改變預(yù)后。

1. ICU危重癥患者撤機(jī)：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與 NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血癥，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較），不能降低再插管率；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率。

2.外科術(shù)后患者撤機(jī)：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求，減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率。

對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段。

1. I型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30～40L/min；滴定FiO₂維持脈氧飽和度（SpO₂）在 92％～96％，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO₂，高至100％；溫度設(shè)置范圍31～37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。

2.Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20-30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45-55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的流量；滴定FiO₂維持SpO₂在88％-92％，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31-37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度 適當(dāng)調(diào)節(jié)。

吸氣流量＜20L/min，且FiO₂＜30%。在撤離過(guò)程中建議先降FiO₂，后降低氣體流量，當(dāng)氣體流量降低到15L/min時(shí)停用HFNC，改用COT。