【摘要】經(jīng)鼻高流量氧療 (NHF) 已在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師中流行起來，用于治療急性呼吸衰竭。一些重要的文獻(xiàn)伴隨著這種演變。在這篇綜述中，一個國際專家小組評估了NHF在急性呼吸衰竭管理的不同領(lǐng)域中的潛在益處。對NHF生理效應(yīng)的分析表明，各種呼吸功能參數(shù)的流量依賴性改善。這些有益的效果使一些有嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭的患者能夠避免插管并改善預(yù)后。但需要密切監(jiān)測以免延誤插管。這種延遲可能會使結(jié)果惡化。ROX指數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生決定何時插管。在免疫功能低下患者中，NHF減少了插管的需要，但不影響死亡率。在慢性呼吸衰竭患者中也報道了NHF有益的生理作用， 提示NHF可能是急性高碳酸血癥呼吸衰竭的適應(yīng)證。當(dāng)需要插管時，NHF可單獨或與無創(chuàng)通氣（NIV）聯(lián)合對患者進(jìn)行預(yù)充氧。同樣，NHF單獨使用可以減少低風(fēng)險患者再插管，并與NIV聯(lián)合使用，減少高風(fēng)險患者的再插管。NHF可用于急診科無法插管的患者，且比NIV的耐受性更好。

一、介紹

在過去的幾年中，NHF在重癥醫(yī)師的臨床工作中獲得了重要的普及，用于管理急性呼吸衰竭患者，填補(bǔ)了面罩氧氣與無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣之間通氣支持的空白。有趣的是，在深入了解其生理效應(yīng)和療效證據(jù)發(fā)表之前，NHF的使用在ICU中被廣泛而迅速地采用。此后，大量文獻(xiàn)發(fā)表，除急性呼吸衰竭外的適應(yīng)證均有出現(xiàn)。這篇綜述旨在總結(jié)可用數(shù)據(jù)并解決可以使用NHF的不同臨床場景，強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步研究以確認(rèn)NHF改善患者預(yù)后的潛在領(lǐng)域。

二、急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）中的NHF

1. NHF的生理效應(yīng)

NHF的一個獨特之處在于它能夠舒適地輸送高流量的加溫加濕氣體，流量20～70 L/min，F(xiàn)iO2 為21%～100%。NHF的生理效應(yīng)包括增加氣道壓力、增加呼氣末肺容積和改善氧合，這可能在較高流量（60～70 L/min）時是很好的。NHF還可以通過清除生理無效腔來穩(wěn)定肺泡通氣量，從而降低呼吸頻率和呼吸做功。NHF還可以減少患者的呼吸努力，進(jìn)而減少對呼吸肌的負(fù)荷。

無創(chuàng)呼吸機(jī)

2. 避免插管

自從將NHF引入呼吸衰竭管理的醫(yī)療設(shè)備中以來，已有多項觀察性研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，使用NHF的AHRF患者的呼吸狀態(tài)得到顯著改善。NHF的特點和相關(guān)的生理效應(yīng)解釋了NHF在舒適性、耐受性、緩解呼吸窘迫和改善氧合作用方面的優(yōu)越性。入住ICU的AHRF患者插管率在30%～40%之間，而在急診室中僅為1%～2%，因為AHRF需要立即插管或NIV的患者被排除在外。因此，在某些情況下選擇的主要結(jié)果可能不是相關(guān)的。在急診室，5項NHF與傳統(tǒng)氧療比較的RCT中有3項報告了插管率，沒有研究發(fā)現(xiàn)組間存在差異。因此，與ICU不同，延遲插管在急診室中是罕見事件，因此需要更大規(guī)模的研究來證明避免插管的任何好處。

3. 嚴(yán)重的AHRF

在AHRF患者中，盡管進(jìn)行了常規(guī)氧氣治療，但在低氧血癥和/或呼吸窘迫持續(xù)存在的情況下，通常會啟動NHF。因此，這些患者的低氧血癥水平差異很大，從輕度到中度到重度低氧血癥（PaO2/FiO2< 200 mmHg） 。盡管其中相當(dāng)一部分成功地用NHF進(jìn)行了治療，但PaO2/FiO2的下限尚未確定。其中有一大部分患者可能有資格成為ARDS患者。因此，在沒有立即插管標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以為出現(xiàn)ARDS的患者提供NHF試驗。PaO2/FiO2較低（<100 mmHg）的患者插管風(fēng)險更高，需要密切監(jiān)測以預(yù)測何時需要及時插管。

4. NHF的預(yù)期結(jié)果

上述密切監(jiān)測應(yīng)包括幾個已被證明與NHF失敗相關(guān)的變量（氧合、胸腹不同步、血管加壓藥的需要、SOFA評分或疾病嚴(yán)重程度），然而，這種關(guān)聯(lián)并不能直接預(yù)測NHF的結(jié)果。定義為SpO2/FiO2與RR之比的ROX指數(shù)已被描述并前瞻性驗證可預(yù)測AHRF肺炎患者NHF的成敗。ROX指數(shù)背后的基本原理是其結(jié)合了一個單一的值，這是對患者呼吸狀態(tài)的描述。NHF治療2、6、12 h后ROX指數(shù)≥4.88的患者插管的可能性較小。相反，在HFNC治療2、6、12 h后ROX指數(shù)分別＜2.85、3.47和3.85的患者更有可能失敗。失敗的患者在2和12 h以及6和12 h之間的ROX指數(shù)增加較小，這表明動態(tài)評估ROX指數(shù)也可能有助于識別更有可能失敗的患者。這種動態(tài)評估可能特別有助于對ROX指數(shù)值介于失敗和成功之間的患者進(jìn)行分類， 從而促進(jìn)NHF患者的日常臨床決策過程，并將延遲所需插管的風(fēng)險降至低。

5. 與NHF相關(guān)的危害

如前所述，接受NHF治療的AHRF患者中有30%～40%終需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。因此，與NHF相關(guān)的主要危險是延遲插管這些NHF不充分的患者。對這些患者進(jìn)行監(jiān)測是強(qiáng)制性的，以便及早發(fā)現(xiàn)臨床惡化，從而防止不可避免的插管延遲。

6. 免疫功能低下患者的NHF

的一些薈萃分析表明，NHF可以降低氣管插管率，但對死亡率沒有影響。這些研究包括了免疫功能低下患者，但這些患者的基礎(chǔ)疾病和導(dǎo)致急性呼吸衰竭的因素可能需要更長時間的恢復(fù)，因此可能需要更長時間的氧氣依賴和更多的侵入性治療。此外，這些患者的舒 適度并沒有得到改善，這可能與其他不適因素（如化療的副作用）有關(guān)，這些因素并沒有通過NHF得到緩解。因此，在這種特定情況下，通氣支持的性質(zhì)可能并沒有如預(yù)期的那樣產(chǎn)生影響。

三、NHF在高碳酸血癥性呼吸衰竭中的應(yīng)用

1. 穩(wěn)定期慢阻肺的生理效應(yīng)

與AHRF患者相比，NHF可以減少高強(qiáng)度呼吸過程中室內(nèi)空氣的夾帶，早期的生理學(xué)研究顯示，平均氣道壓力增加以及無效腔通氣減少，都會增加潮氣量，降低呼吸頻率和呼氣末肺容積，導(dǎo)致呼吸功的可測量減少。Longhini等對三種條件（氧氣、NHF和NIV）下的呼吸參數(shù)進(jìn)行了比較，在NIV試驗中斷期間（30 min），膈肌超聲檢查和通氣參數(shù)升高。無論以何種方式供氧，PaCO2都保持穩(wěn)定。然而，呼吸頻率和隔膜收縮激活（吸氣增厚分?jǐn)?shù)）隨標(biāo)準(zhǔn)氧氣增加，但不隨NHF增加，后者與提高舒 適度有關(guān)。因此，這項研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NHF可能會導(dǎo)致隔膜更大的卸載。在穩(wěn)定的慢阻肺患者中，研究一致表明，盡管呼吸頻率降低，NHF仍能減少高碳酸血癥，這與減少CO2在呼吸的上呼吸道氣體的流量和泄漏依賴性清除有關(guān)。

2. NHF治療高碳酸血癥呼吸衰竭的策略

NIV是高碳酸血癥ARF的首 選通氣方式，然而，耐受性差往往會限制其成功率。NHF已被建議作為NIV中斷期間的補(bǔ)充療法，或作為NIV的替代品。通過克服NIV中斷期間標(biāo)準(zhǔn)氧氣的缺點，NHF可以減少使用呼吸機(jī)的時間并改善休息期間的呼吸功。在輕度至中度呼吸性酸中毒中，NHF已被提議作為NIV的替代方案，正在進(jìn)行的非劣效性多中心試驗將通過評估對氣體交換和治療失敗的短期影響來進(jìn)一步探索該策略。這些和未來的研究將需要更好地評估NHF在高碳酸血癥ARF中的作用，以了解哪些策略更適合實施。

四、NHF和預(yù)充氧

相當(dāng)一部分因AHRF而進(jìn)入ICU的患者將無法通過無創(chuàng)通氣策略進(jìn)行治療，因此需要氣管插管，在這些患者中，該手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更大，主要是氧飽和度下降。標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)氧合，即使執(zhí)行得當(dāng)，也不足以確保危重患者達(dá)到滿意的氧合水平。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生研究其他預(yù)充氧模式?！邦A(yù)氧合過程”的兩個重要的組成部分：預(yù)氧合和呼吸暫停氧合。直觀地說，由于施加的正壓水平更高，在自主呼吸階段NIV可能優(yōu)于NHF，而NHF在呼吸暫停和喉鏡檢查期間可能更有益，因為它可以留在原位。

五、拔管后的NHF

防止再插管是拔管后患者管理的基石，因為與再插管相關(guān)的并發(fā)癥（機(jī)械通氣和 ICU 停留時間延長、呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎……）。研究顯示，與常規(guī)氧療相比，機(jī)械通氣超過12 h后，NHF可顯著降低拔管后呼吸衰竭和24 h后的再插管率。薈萃分析證實，在拔管后呼吸衰竭和再插管率方面，NHF優(yōu)于常規(guī)氧療。在高?；颊咧?， NHF和NIV的組合比單獨的NHF導(dǎo)致更低的再插管率。有趣的是，對于拔管前PaCO2> 45 mmHg的患者，使用NIV的第7天再插管率顯著低于僅使用NHF的患者，但在PaCO2< 45 mmHg的患者中沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。因此，在高?；颊咧?，NIV和NHF 的組合似乎使更多拔管前高碳酸血癥患者受益。

六、急診室和姑息治療中的NHF

在急診室，對于輕中度AHRF患者，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療，NHF可以改善呼吸困難，增加舒適度，更易被患者接受。NIV被推薦用于姑息治療 。然而，患者的不適和無法進(jìn)食、交流可能會影響療效。NHF在這種情況下可以作為氧療替代的方法。許多研究也表明了NHF可以減輕晚期癌癥患者的呼吸困難癥狀。此外，在緩解晚期癌癥患者的呼吸困難方面，NHF與NIV的效果相似。然而，NHF在姑息治療患者中的舒適度和生活質(zhì)量方面的提升表現(xiàn)卻不明顯，可能與其疼痛有關(guān)。

七、結(jié)語

在短短10年的時間里，NHF在AHRF治療的武器庫中找到了自己的位置。在AHRF管理的每個部分（一線通氣支持、預(yù)吸氧、拔管后、姑息治療），證據(jù)表明對患者有益。還有一些方面需要進(jìn)一步調(diào)查，其中包括提高舒適度、探索更高流量的潛力等。