輔助呼吸治療是呼吸系統(tǒng)疾病治療中的關(guān)鍵，目前常用的輔助呼吸治療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣等。高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）是一種新型的輔助呼吸支持方式，早在兒科的應(yīng)用是在早產(chǎn)兒中替代持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）使用，但近年來除了在早產(chǎn)兒及新生兒中應(yīng)用，HFNC越來越多地被應(yīng)用到兒童重癥監(jiān)護室及普通兒科病房中?，F(xiàn)對目前HFNC在兒科應(yīng)用的有效性、安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行綜述，以更好地指導(dǎo) HFNC在兒科的臨床應(yīng)用。HFNC的定義

高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC），也稱為加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HHHFNC），是一種相對新型的無創(chuàng)呼吸支持方式。與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧相比（新生兒大氧流量 0.5-1.0 L/min，兒童和成人大氧流量 2 L/min，以避免干冷空氣對鼻黏膜及氣道黏膜造成的局部損害或引起氣道痙攣的不良反應(yīng)），高流量通氣的氧流量＞2 L/min，在成人使用時大氧流量可達 60 L/min。HFNC由高流量輸出裝置、加溫加濕系統(tǒng)及鼻塞系統(tǒng)組成，該裝置提供的氣體溫度接近肺部體核溫度(34 ~ 37℃)氣體相對濕度接近100%，該通氣方式既能夠提供高濃度的氧氣，同時也產(chǎn)生持續(xù)的氣道正壓。

HFNC的應(yīng)用機制

01

減少鼻咽部的解剖生理死腔

高流量氣體沖刷鼻咽部的呼出氣，從而減少了局部的生理死腔，減少了呼出氣中二氧化碳的重吸收，提高了肺泡中的氧氣比例，從而間接提高了吸入氧體積分數(shù)。兒童的胸外生理死腔是成人的2-3倍，在新生兒甚至達到3 mL/kg，而在6歲以后才接近于成人量（0.8 mL/kg），因此HFNC在兒童的應(yīng)用能起到更大的提高氧合及清除二氧化碳的作用。

02

提供恒定氧體積分數(shù) 

傳統(tǒng)低流量吸氧的氧流量遠遠低于患者的吸氣峰流速，因此吸入氧體積分數(shù)除與輸出氧流量直接相關(guān)外，還受患者的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸氣流速、吸氣形態(tài)等影響。而 HFNC 提供的氧流量大于患者的吸氣峰流量，從而保證吸入氧體積分數(shù)的恒定。

03

產(chǎn)生呼氣末正壓，提高呼氣末肺容積

HFNC 的恒定高氣流在整個呼吸周期中產(chǎn)生不同的氣道壓，降低吸氣阻力，提高呼氣末肺容積，增加功能殘氣量，減少了患者的呼吸肌做功。

04

保護氣道黏膜，增加黏液纖毛清理能力 

HFNC 提供的氣體溫度接近肺部體核溫度(34 ~37℃)，而氣體相對濕度接近100%，由此避免了普通鼻導(dǎo)管吸氧吸入冷空氣對氣道黏膜的刺激而出現(xiàn)的局部黏膜損害、出血甚至氣道痙攣的不良反應(yīng)，提高患者的耐受性，改善氣道傳導(dǎo)性和肺順應(yīng)性。加溫加濕的氣體使得氣道提供的熱量和水分丟失少，保護氣道表面黏液纖毛清除系統(tǒng)的功能，維持了氣道的通暢。

HFNC的臨床實施、優(yōu)勢、不良反應(yīng)

01

 HFNC的臨床實施

鼻塞的選擇 

鼻塞大小要適應(yīng)鼻孔大小，保證氣體釋放從而避免超壓現(xiàn)象，通常選擇的鼻塞大小為鼻孔大小的一半。小嬰兒可以使用奶嘴幫助減少口腔漏氣。

流量設(shè)置

目前尚無關(guān)于流量設(shè)置的國際統(tǒng)一指南，通常而言在小嬰兒流量設(shè)置＞2 L/min[一般按 2 L/( kg·min)設(shè)置]，兒童流量設(shè)置一般＞6 L/min[可按1 L/(kg·min)設(shè)置，一般大可給予30 L/min]。

氧體積分數(shù)設(shè)定

氧體積分數(shù)設(shè)定以維持患者的血氧飽和度在92% ~97% 為目標(biāo)。

02

HFNC治療過程中的監(jiān)測

在使用HFNC治療后需要嚴密監(jiān)測患兒的呼吸頻率、心率、血氣分析，以識別 HFNC 治療效果不佳的患兒從而根據(jù)病情變更呼吸支持方式。治療后早期相關(guān)指標(biāo)的變化與治療是否成功密切相關(guān)，有研究顯示毛細支氣管炎患兒在使用 HFNC后60 min即可判斷是否治療有效，治療有反應(yīng)的患兒心率及呼吸頻率較治療效果不佳的低。另外一項研究顯示 HIFNC 治療失敗的患兒呼吸頻率大于該年齡的 90 百分位、血氣分析二氧化碳分壓＞50 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、pH<7.3；該項研究提示對于呼吸頻率明顯增快、高碳酸血癥、酸中毒的患兒治療失敗率更高，但尚需要更多的研究以進一步確定HFNC使用的臨床適應(yīng)證。

03

HFNC的優(yōu)勢 

HFNC相比于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的優(yōu)勢在于避免了傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的干冷氣體刺激造成的局部黏膜損害、出血及不適感；Spentzas等的研究顯示患兒的舒適度評分在從鼻導(dǎo)管或面罩吸氧調(diào)整至HFNC后有明顯升高。與CPAP相比，由于不需要鼻塞的嚴格密閉，對局部皮膚的損傷少，患者的舒適度提高，護理難度減輕。在早產(chǎn)兒的一項HFNC和CPAP的隨機交叉試驗結(jié)果顯示，HENC與CPAP使用時患兒的新生兒疼痛和不適評分（EDIN 評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是父母更傾向于使用HFNC，因其使患兒更舒適、父母對護理的參與度更高，而且HFNC組患兒的呼吸頻率低于CPAP。一項HFNC和CPAP治療毛細支氣管炎的隨機對照研究（RCT）也顯示，HFNC 組患兒的嬰兒疼痛評分低于CPAP組。一項澳大利亞和新西蘭對醫(yī)護人員的調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)護人員普遍認為HFNC即使在缺乏指導(dǎo)的情況下也是比較容易使用、使用時嬰兒的舒適度更高。

04

HFNC的不良反應(yīng) 

HFNC的主要不良反應(yīng)是氣漏綜合征（氣胸和縱隔氣腫），氣漏綜合征主要是由于鼻塞大小不合適以及高流量產(chǎn)生過高的氣道壓力所致。如鼻塞過大阻塞鼻孔，導(dǎo)致不能通過局部釋放氣體。目前HFNC裝置無法測定高流量在使用過程中實際產(chǎn)生的氣道壓力，部分患兒實際壓力可能明顯升高，這與氣漏綜合征的發(fā)生有關(guān)。HFNC也可以引起腹脹，所以對于有腹部病變的患兒在使用HFNC時應(yīng)尤其注意觀察腹部情況。其他的不良反應(yīng)還包括黏膜損傷，如鼻出血、潰瘍等，但在早產(chǎn)兒的RCT研究顯示鼻黏膜損傷的不良反應(yīng)明顯低于 CPAP組。無創(chuàng)呼吸機