機(jī)械通氣是搶救急危重癥患者時(shí)的重要措施，其通過特定的通氣方式在機(jī)體整個(gè)呼吸周期中提供正壓，這樣的正壓通氣方式利于呼吸衰竭的糾正，但遇到氣胸需要機(jī)械通氣時(shí)，臨床將陷入兩難之境，因?yàn)檫@樣的正壓通氣可造成氣胸破裂口的持續(xù)開放而不利于愈合。今天一起來看看，應(yīng)如何「破境」。無創(chuàng)呼吸機(jī)

01 

氣胸后還可以機(jī)械通氣嗎？

氣胸時(shí)肺組織被壓縮、順應(yīng)性減低，導(dǎo)致一系列病理生理過程，此時(shí)進(jìn)行正壓通氣可加重此病情而不宜采用，所以，既往認(rèn)為氣胸是機(jī)械通氣的禁忌證。但隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，臨床逐漸意識(shí)到這種觀點(diǎn)的局限性。

COPD、嚴(yán)重哮喘、ARDS 等這些氣胸好發(fā)疾病，其本身可能就已是呼吸衰竭狀態(tài)，一旦發(fā)生氣胸，呼吸衰竭程度可明顯加重，部分患者即使在經(jīng)過積極的胸腔閉式引流等治療后，呼吸衰竭仍有可能無法糾正，嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒均可導(dǎo)致心跳呼吸驟停而死亡。此時(shí)，在氣胸充分引流的前提下迅速建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救的重要手段。

另外，痰液粘稠、咳嗽反射欠佳或是不能配合治療，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的氣胸患者，也存在機(jī)械通氣指征。

因此，這個(gè)問題的答案是肯定的。只有未進(jìn)行引流的氣胸才是機(jī)械通氣的絕 對(duì)禁忌證，而一旦引流后便變成相對(duì)禁忌癥。

02 

呼吸機(jī)參數(shù)怎么設(shè)置？

模式選擇容控還是壓控？

通氣模式的選擇是機(jī)械通氣首先考慮的問題，孰優(yōu)孰劣目前尚無定論，臨床醫(yī)生可根據(jù)自己熟悉的模式進(jìn)行應(yīng)用。筆者更傾向于壓控模式，因該模式的送氣方式為遞減流速，更符合人體呼吸力學(xué)，有相對(duì)更好的舒適性。

另外，有研究指出壓控模式更利于降低氣道峰壓，而容控提供的是固定潮氣量，其可能產(chǎn)生更高的不確定的氣道壓力。無論使用哪種模式，待病情趨于穩(wěn)定后，呼吸機(jī)模式應(yīng)改為壓力支持通氣模式 (PSV)，復(fù)查血?dú)馓崾竞粑ソ呒m正后應(yīng)當(dāng)及時(shí)脫機(jī)。

近年容量支持通氣方式 (VSV)、容積保障壓力支持通氣 (VAPSV)、壓力調(diào)節(jié)容量控制型通氣方式 (PRVC) 等模式越來越廣泛用于臨床，較好地解決了降低吸氣峰壓、保障通氣的矛盾。

PEEP 還能加嗎？

PEEP 存在兩面性，所以氣胸患者的 PEEP 設(shè)置是難點(diǎn)。一方面擔(dān)心增加 PEEP 導(dǎo)致氣道峰壓和平均氣道壓升高，不利于氣胸破口的愈合；另一方面，又希望用一定的 PEEP 來改善和維持氧合（特別是 ARDS、肺水腫時(shí)），且考慮到病人大多合并有 PEEPi，存在不易觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，此時(shí)加用 PEEP 才能更好解決患者呼吸同步性的問題。目前認(rèn)為在有自主呼吸情況下，氣胸的患者加用 2~4 cmH2O 的 PEEP 是安全的。

潮氣量/呼吸頻率/氧濃度如何設(shè)置？

小潮氣量有利于降低氣道峰壓，多數(shù)學(xué)者推薦的潮氣量為 6~8 mL/kg；而高頻率通氣可以彌補(bǔ)小潮氣量的通氣不足，防止 CO2 潴留，建議 25~30 次/分；如前文所述，氣胸患者設(shè)置高 PEEP 時(shí)帶來的風(fēng)險(xiǎn)大，所以，應(yīng)通過增加氧濃度來改善氧合。高濃度吸氧能迅速糾正低氧血癥, 且有利于氣胸的吸收，建議吸氧濃度為 40%~60%，必要時(shí)還可繼續(xù)往上調(diào)高至純氧。需注意的是氧分壓升高后應(yīng)及時(shí)往下調(diào)，防止長時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。

流速/吸氣時(shí)間如何設(shè)置？

氣體流速不能過大、吸氣時(shí)間不能過長，否則可能引起氣道峰壓增高（應(yīng)避免 Pplat 超過 30 cmH2O 及 PIP 超過 35 cmH2O），出現(xiàn)氣壓傷/加重原有氣胸。

通氣及氧合目標(biāo)怎么定？

實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的同時(shí)，又必須盡可能維持可接受的氧合及通氣目標(biāo)，不能顧此失彼，但臨床上實(shí)施起來不是易事。目前認(rèn)為可采用允許性低氧血癥：PaO2 > 50 mmHg，＞ SpO2 88% 以及允許性高碳酸血癥：pH > 7.25。